В настоящее время установлено, что функциональная эффективность полных съемных протезов зависит не только от фиксации на беззубых челюстях, но и от стабильности, т. е. устойчивости во время жевательной функции (Недергин А. К. (1963), Гаврилов Е. И. (1968), Копейкин В. Н. (1978)).
Совокупность факторов, обеспечивающих устойчивость протезов на беззубой челюсти, можно объединить понятием «стабилизация». Достичь стабилизации полных съемных протезов врач стоматолог-ортопед и зубной техник могут за счет выполнения ряда условий, одним из важнейших среди которых, по нашему мнению, является равномерная передача жевательного давления через базис протеза на опорные ткани протезного ложа.
Названное условие может быть выполнено лишь в том случае, если первоначально базис протеза будет сдавливать слизистую оболочку в участках наибольшей податливости тканей, затем в участках менее податливой слизистой и, наконец, — в участках практически неподатливой слизистой оболочки.
В связи с неодинаковой податливостью слизистой оболочки протезного ложа, наличием различных способов получения функциональных оттисков и разнообразием оттискных материалов перед врачом практически в каждом случае возникают вопросы:
1) Какова степень податливости тканей протезного ложа в различных участках?
2) Какой метод получения оттиска необходимо использовать и, в связи с этим, какому из оттискных материалов отдать предпочтение в различных клинических случаях?
Руководствуясь нашим многолетним опытом протезирования больных с полным отсутствием зубов, мы считаем целесообразным выделить для использования в клинической практике следующие формы податливости слизистой оболочки на верхней челюсти: практически неподатливую, умеренно податливую, значительно податливую, а также, так называемую, «подвижно-податливую» слизистую оболочку.
Вместе с тем на верхней челюсти мы полагаем обоснованным выделение параторусальной области, податливость которой нужно учитывать при получении функционального оттиска. «Параторусальной» можно называть область, расположенную между основанием альвеолярного отростка и небным торусом (или небным швом) в области срединной трети твердого неба, обладающую довольно часто одинаковой степенью податливости на всем протяжении.
По способу сдавления слизистой оболочки протезного ложа мы полагаем обоснованным выделять оттиски, полученные:
1) при минимальном сдавлении слизистой;
2) при произвольном давлении на ткани протезного ложа;
3) при дозированном давлении в различных отделах протезного ложа.
Изучение клинической картины при полной потере зубов на верхней челюсти позволило нам выделить следующие наиболее часто встречающиеся в клинике варианты распределения податливости слизистой оболочки протезного ложа:
1) Слизистая оболочка тонкая, бледная, атрофичная практически неподатливая по всему протезному ложу.
2) Слизистая оболочка плотная, умеренно увлажненная, равномерно податливая по всему протезному ложу.
3) Слизистая оболочка в области альвеолярного отростка и торуса практически неподатливая, а в параторусальной области и в заднем отделе твердого неба равномерно податливая.
4) Слизистая оболочка в области альвеолярного отростка, торуса и параторусальной области практически неподатливая, а в заднем отделе твердого неба — значительно податливая.
Разумным, по нашему мнению, является создание для врача алгоритма логически обоснованных действий для каждой конкретной из описанных клинических картин топографии зон податливости.
Так, в 1 варианте получение оттиска осуществляется при минимальном сдавлении слизистой, что может быть достигнуто использованием жидкотекучих оттискных материалов (цинкоксиэвгеноловых — Repin; силиконовых — Dentaflex Creme, Xantopren blue, Optosyl lithe; кристаллизующихся — гипс жидкой консистенции) и перфорацией ложки по всему протяжению
Вариант 2. При равномерно податливой на всём протяжении протезного ложа слизистой оболочке добиться хорошей стабильности съемного протеза можно умеренной компрессией тканей оттискной массой, имеющей плотную консистенцию. Успешным может быть использование в данном случае термопластических масс и плотноэластических силиконовых (Oranwash) и полиэфирных (Lastic xtra) материалов при компрессии, контролируемой жевательным давлением самого пациента в положении центрального соотношения челюстей.
Третий вариант топографии зон податливости требует дифференцированного подхода к функциональному состоянию отображаемых на оттиске участков слизистой. Получение оттиска осуществляется по следующей методике. После припасовки индивидуальной ложки и перфорации ее в области торуса и альвеолярного отростка получают оттиск силиконовым материалом вязкой консистенции (Stomaflex pasta), оформляя его края активным способом с помощью функциональных проб.
Такой подход позволяет в полной мере воспользоваться амортизирующими свойствами «буферных зон» расположенных в параторусальной области и задней трети твердого неба, что способствует выраженной функциональной присасываемости протезов на беззубой верхней челюсти.
Описанный нами как 4 вариант, клинический случай следует рассматривать с точки зрения сложности формирования клапанной зоны в дистальном отделе протезного ложа. Особенность получения функционального слепка в такой клинической ситуации состоит в необходимости создать разную компрессию в различных областях — большую в области задней трети твердого неба. Для этого в области дистального отдела индивидуальной ложки накладывают размягченный Ортокор (если нет, то воск) толщиной 0,5 — 1 мм, вводят ее в полость рта и прижимают к небу. Излишки Ортокора или воска удаляют, после чего Stomaflex creme наносят на ложку и вводят в полость рта. Пациента просят наклонить голову несколько вниз и при медленном выдохе произнести звук «А». Мягкое небо поднимается и несколько выпрямляется. В этот момент ложку с оттискной массой прижимают к небу. При этом происходит оптимальное сжатие слизистой не только в области задней трети твердого неба, но и податливых тканей по всей площади протезного ложа.
Таким образом, предложенный нами алгоритм врачебных и технических манипуляций при протезировании больных с полным отсутствием зубов на верхней челюсти позволяет добиться гарантированной фиксации и стабильности протеза на челюсти, что, в конечном итоге, способствует восстановлению полноценной жевательной эффективности.