В настоящее время стремительными темпами развиваются технологии адгезивного протезирования, позволяющие решать проблему восстановления непрерывности зубных рядов с минимальным инвазивным вмешательством на твердых тканях зубов, исключая лабораторный этап. Возможность прямой клинической реставрации особенно актуальна при включенных дефектах в переднем отделе зубного ряда, а также у пациентов с частичным отсутствием зубов в течение ретенционного периода ортодонтического лечения, при симптоматической патологической подвижности, для иммобилизации и реконструкции зубных рядов при пародонтите, в том числе в пубертатном и раннем юношеском возрасте.
На протяжении последних десятилетий клиницистами ведется поиск оптимальных типов опорно-армирующих конструкций адгезивных мостовидных протезов. В качестве арматуры применяются литые элементы из сплавов металлов, фарфора, стекла, профильные пластиковые балки, различные волоконные структуры. Принципиальное значение для выбора конструкции опорного каркаса адгезивного мостовидного протеза имеет функциональная принадлежность опорных зубов, анатомические особенности коронок опорных зубов, топография и протяженность дефекта зубного ряда. Повышение эстетических требований к улыбке со стороны пациентов, появление композитных материалов с принципиально новыми технологическими свойствами позволяют врачу отказаться от металлических элементов в опорно-армирующей конструкции адгезивных мостовидных протезов.
Наибольшее распространение для прямых адгезивных реставраций при частичном отсутствии зубов получили стекловолоконные каркасы, имеющие значительные физико-химические, биологические, технологические и эстетические преимущества перед опорными конструкциями из других материалов. В то же время особенности клинических ситуаций зачастую создают предпосылки для отступления от ортодоксальных подходов в построении опорно-армирующих волоконных конструкций и позволяют создавать эстетичные мостовидные протезы без ущерба к их функциональности.
Технологии адгезивной реконструкции зубных рядов при частичном отсутствии зубов с помощью различных волоконных композиций (Fiber Splint, GlasSpan, Ribbond, FibreKor, Connect и др.) успешно применяются нами в клинике, в том числе, у пациентов с заболеваниями пародонта в течение семи лет. Нами используются методики как поверхностной, так и подповерхностной фиксации опорно-армирующих конструкций, а в девитальных зубах применяется глубокое погружение опорных элементов армирующей конструкции в твердые ткани опорных зубов.
Клинический опыт использования материалов на основе стеклокерамических волокон (Fiber Splint, FibreKor, GlasSpan) позволяет нам сформулировать некоторые принципы пространственного позиционирования опорно-армирующих конструкций адгезивных мостовидных протезов в различных клинических ситуациях.
Конфигурацию ветвей балок и опорных вкладок мостовидной конструкции следует, по нашему мнению, определять на этапе верификации из расчета параметров реконструкции с учетом стереометрической модели симметричного участка зубного ряда и зубов-антагонистов. При замещении зуба, имеющего значительный вертикальный размер (более 8 мм) в переднем отделе зубного ряда мы полагаем необходимым формирование дополнительного опорного элемента — антиопрокидывателя (рис. 1). Он может быть смоделирован из ленточного фрагмента GlasSpan или Fiber Splint и в последующем фиксирован в области контактных пунктов подповерхностно, а на небной поверхности опорных зубов — с погружением в толщу композита (рис. 2). Такой дополнительный армирующий элемент, расположенный вестибулярно, позволяет компенсировать значительную горизонтальную нагрузку, возникающую при откусывании. В то же время использование ленточного профиля волоконного каркаса не препятствует послойному построению структуры искусственного зуба, что сохраняет эстетичность реставрации (рис 3).
При наличии трем и диастемы в переднем отделе зубного ряда для протезирования дефектов, ширина которых больше ширины отсутствующего зуба, формировать антиопрокидыватель, по нашему мнению, лучше в вертикальной плоскости в виде двойной балки. Одну ветвь опорной балки из шнура большого диаметра располагают, в этом случае, в пришеечной области опорного зуба с изгибом в вестибулярном направлении на расстоянии от десны, достаточном для формирования эффективного промывного пространства. Другую — фиксируют ниже, в средней части коронки (рис. 4). При необходимости включения мостовидного протеза в адгезивную шинирующую конструкцию в области слепых ямок на оральной поверхности опорных зубов подклеивают подповерхностно ленту (tape) стекловолокна.
При протезировании дефектов в боковых отделах зубных рядов мы полагаем необходимым создание изгиба опорных волоконных элементов каркаса адгезивного мостовидного протеза по плоскости. Волоконные балки изгибают в вестибулярном и оральном направлении с одновременным разведением их ветвей в вертикальной и горизонтальной плоскостях на уровень вершин жевательных бугров (рис. 5). Значительно облегчает работу по пространственному позиционированию элементов каркаса фиксационная световая полимеризация фрагментов каркаса без предварительной адгезивной подготовки и силанизации. Это позволяет вводить коррекцию параметров реставрационной конструкции до момента окончательной фиксации каркаса.
На адгезивную мостовидную конструкцию при возмещении отсутствующих зубов в боковых участках зубных рядов воздействуют значительные жевательные нагрузки в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях. Особенно усложняется ситуация при низких клинических коронках опорных зубов. В этом случае объем инвазивного вмешательства на твердых тканях опорных зубов должен быть увеличен, что особенно сложно на витальных зубах. Не должна пострадать и эстетика адгезивной композиции. Для решения названных задач, по нашему мнению, следует максимально развести ветви сдвоенной опорной волоконной балки для построения дополнительного элемента — срединной опорной балки. Играя роль дробителя нагрузки, этот опорный элемент фиксируется подповерхностно в проекции триангупярных ямок. Для срединной опорной балки могут быть использованы углеродоволоконная (Aestheti-Post, BISCO) или стекловолоконная (Glassix, NORDIN) штифтовая или профильная композиции.
Отдельно следует остановиться на клинических ситуациях, предполагающих протезирование нескольких рядом расположенных дефектов зубного ряда, имеющих малую протяженность (рис. 6). С целью равномерного распределения жевательной нагрузки и шинирования нескольких опорных зубов мы полагаем возможным использование в качестве дробителей нагрузки внутри-канальных стекловолоконных штифтов (рис. 7) или фрагментов непрерывной стекловолоконной балки, перекинутой через жевательную поверхность впереди или позади расположенных интактных зубов (рис. 8). Такая единая опорно-армирующая конструкция позволяет достичь высокой устойчивости шинированного участка зубного ряда к функциональным нагрузкам и обеспечивает долговечность адгезивной мостовидной композиции (рис. 9).
Осложнение частичной потери зубов вертикальными деформациями зубных рядов и воспалительно-деструктивными заболеваниями тканей пародонта требует при протезировании адгезивными мостовидными протезами использования двух непрерывных сдвоенных в горизонтальной плоскости стекловолоконных опорно-армирующих балочных волоконных конструкций. В названных клинических ситуациях непременным условием, по нашему мнению, является позиционирование одной пары волоконных балок подповерхностно в проекции вершин жевательных бугров, а другой пары — на уровне экватора искусственного зуба (рис. 10).
Отдаленные клинические наблюдения позволяют нам сделать вывод, что эстетичность, функциональность и долговечность адгезивной мостовидной конструкции во многом зависят от тщательности верификации и пространственного позиционирования элементов опорного армирующего каркаса, и в меньшей степени определяются выбором композита и адгезивной системы.
Стремление стоматолога-специалиста к удовлетворению высокого уровня требований, предъявляемых в настоящее время пациентами к эстетике стоматологических реконструкций и реставраций — основа профессионального роста и реноме врача, дорожащего своим именем. Развитие прогрессивных стоматологических технологий и разработка новейших материалов, имитирующих структуру и естественную для тканей зуба цветопередачу, тому достойная опора.
Однако в клинической практике не следует стремиться слепо следовать традиционным конструктивным схемам. Важно рассматривать каждого пациента, каждый клинический случай как новый вызов к творческому подходу. Как возможность реализовать нераскрытые в скупых строчках технологических карт новых или традиционных стоматологических материалов секреты, которые блеснут драгоценными жемчужинами, заметными только истинным ценителям красоты, а значит естественности, при улыбке именно Вашего пациента.