В клинику ортопедической стоматологии нередко обращаются пациенты с частичной или полной потерей зубов и наличием хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта. В настоящее время доказано, что ортопедическое лечение больных с такими заболеваниями, как красный плоский лишай, лейкоплакия, фиброматоз десен, папилломатоз, ангулярный хейлит не только возможно, но и необходимо. Это связано с несомненной ролью протезирования зубов в профилактике обострений названных нозологических форм.
В этой связи возникает вопрос о том, когда проводить ортопедическое вмешательство. На этот счет существуют два диаметрально противоположных мнения. Сторонники первого полагают возможным проводить ортопедическое лечение только в период ремиссии заболеваний слизистой оболочки (В. С. Иванова, 1962; Г. Д. Овруцкий, А. С. Максимичев, 1964; Л. М. Милохин и А. М. Померанцева, 1966; Cornbleet, 1962). Вторая группа исследователей предлагает осуществлять ортопедические манипуляции независимо от фазы течения хронического процесса в слизистой оболочке полости рта (В. Ю. Курляндский, 1964; Г. А. Кудинов, 1966; Н. Я Макарьева, 1974).
Мы считаем, что ортопедическое лечение пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта необходимо проводить как в период ремиссии, так и в стадии обострения. Это мнение основано на наших клинических наблюдениях о том, что важную роль в патогенезе обострений играют местные механические и электрохимические раздражители. Таковыми являются: во-первых, аномалии положения зубов, деформации зубных рядов, острые края зубов, частичная потеря зубов, которые способствуют смещению в область дефекта зубного ряда участков слизистой оболочки и ее травмированию; во-вторых, неправильно сконструированные или ставшие неполноценными зубные протезы; в-третьих, разнометаллические включения в полости рта и даже наличие цельнометаллических протезов из хромоникелевого сплава протяженностью более 8 — 10 зубов.
При подготовке полости рта к протезированию, независимо от стадии течения хронических заболеваний слизистой оболочки, следует планировать комплекс мероприятий по санации полости рта, включающий в себя профессиональную гигиену, сошлифовывание острых краев зубов, возмещение кариозных и некариозных дефектов твердых тканей зубов, удаление неправильно сконструированных или ставших неполноценными протезов.
Перед осуществлением названных манипуляций для предупреждения обострений мы предлагаем проводить обработку полости рта гелями или растворами, содержащими анестетик, а в период подготовки к стоматологическим процедурам — антисептические полоскания полости рта. В случае наличия пролежней от протезов рекомендуем аппликации мазями, содержащими кортикостероидные гормоны.
Несмотря на различные этиологию и патогенез, многообразие вариантов клинического течения хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта, возможно выделить ряд принципов ортопедического лечения таких пациентов. Для протезирования зубных рядов несъемными конструкциями следует учитывать следующее:
1) Необходимо расширить показания к применению несъемных протезов, которые практически не оказывают давление на слизистую оболочку и имеют с ней минимальный контакт.
2) Штампованно-паяные мостовидные протезы в силу коррозии изменяют микроэлементный состав ротовой жидкости. Поэтому предпочтительно изготовление зубных протезов из однородных сплавов металлов, особенно благородных. Мостовидные протезы в таких случаях должны быть литыми цельнометаллическими или металлокерамическими. Приоритетным является использование безметалловых конструкций мостовидных протезов на основе Impress-керамики, керомеров (BelleGlass, Sculpture/Fiberkor), композитов (Esthet X, Charisma);
3) Ионы серебра способствуют нормализации активности ферментов слюны. Это позволяет рекомендовать пациентам изготовление протезов зубов из сплавов на основе серебра и палладия;
4) Препарирование опорных зубов должно проводиться со строгим учетом требований асептики и антисептики, при атравматичном оттеснении мягких тканей.
5) После препарирования твердых тканей необходимо сглаживать острые края зубов и обрабатывать их поверхность полиром.
6) Рабочие оттиски следует получать по методике «сэндвич-техники» для исключения дополнительной травмы слизистой оболочки при повторном введении в полость рта слепочной ложки с затвердевшим слепочным. Для вспомогательных оттисков нужно использовать альгинатные слепочные массы.
7) Тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке альвеолярного отростка во избежание ее механической травмы.
8) Мостовидные конструкции должны иметь тщательно отполированные (9—10 степени качества) поверхности без резко выступающих элементов.
При наличии показаний к применению съемных конструкций предпочтение следует отдавать бюгельным и пластиночным протезам с опорно-удерживающими элементами (кламмерами, аттачменами, телескопическими коронками, балочными и магнитными системами фиксации) для разгрузки слизистой оболочки с последующим серебрением внутренней поверхности базиса, прилегающей к пораженной слизистой оболочке. По показаниям следует изготавливать таким пациентам съемные мостовидные или малые седловидные протезы на опирающихся элементах фиксации.
Для протезирования съемными пластиночными протезами обширных дефектов зубных рядов или полного отсутствия зубов необходимо использовать двухслойные базисы из бесцветной пластмассы с эластичной подкладкой. Подкладка из мягкой пластмассы может располагаться дифференцированно лишь в участках локализации очагов поражения слизистой или по краю базиса. Это способствует равномерному распределению жевательного давления на слизистую оболочку, амортизирует жевательное давление, предупреждает или уменьшает болевые ощущения, улучшает фиксацию протезов и нормализует сроки адаптации к ним.
При возмещении частичной потери зубов съемными пластиночными протезами оттиски следует получать альгинатными массами. Для изготовления опирающихся конструкций протезов рекомендуется получение слепков по «сэндвич-методике». При восстановлении полной потери зубов для получения предварительных слепков необходимо использовать альгинатные слепочные материалы, а для функциональных оттисков — цинкоксидэвгеноловые и цинкоксидгваяколовые или силиконовые массы. Не рекомендуется получение оттисков термопластическими массами, так как они вводятся в полость рта в нагретом состоянии, что может вызвать дополнительное раздражение слизистой оболочки.
Особое внимание при ортопедическом лечении следует обратить на устранение нарушений артикуляции искусственных зубных рядов, балансирования базиса. Посредством оптимального восстановления высоты нижнего отдела лица, объемного моделирования базисов протезов, правильной ориентации окклюзионной плоскости и создания бугоркового перекрытия можно предупредить ущемление слизистой оболочки, а также прикусывание губ и щек, особенно в области очагов поражения.
Таким образом, ортопедическое лечение при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта может осуществляться, как в фазу ремиссии, так и в период обострения. Рациональное протезирование в сочетании с санацией, общим и местным медикаментозным лечением способствует значительному снижению интенсивности или исчезновению воспалительных явлений слизистой оболочки полости рта и является элементом профилактики их обострений.
В клинику ортопедической стоматологии нередко обращаются пациенты с частичной или полной потерей зубов и наличием хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта. В настоящее время доказано, что ортопедическое лечение больных с такими заболеваниями, как красный плоский лишай, лейкоплакия, фиброматоз десен, папилломатоз, ангулярный хейлит не только возможно, но и необходимо. Это связано с несомненной ролью протезирования зубов в профилактике обострений названных нозологических форм.
В этой связи возникает вопрос о том, когда проводить ортопедическое вмешательство. На этот счет существуют два диаметрально противоположных мнения. Сторонники первого полагают возможным проводить ортопедическое лечение только в период ремиссии заболеваний слизистой оболочки (В. С. Иванова, 1962; Г. Д. Овруцкий, А. С. Максимичев, 1964; Л. М. Милохин и А. М. Померанцева, 1966; Cornbleet, 1962). Вторая группа исследователей предлагает осуществлять ортопедические манипуляции независимо от фазы течения хронического процесса в слизистой оболочке полости рта (В. Ю. Курляндский, 1964; Г. А. Кудинов, 1966; Н. Я Макарьева, 1974).
Мы считаем, что ортопедическое лечение пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта необходимо проводить как в период ремиссии, так и в стадии обострения. Это мнение основано на наших клинических наблюдениях о том, что важную роль в патогенезе обострений играют местные механические и электрохимические раздражители. Таковыми являются: во-первых, аномалии положения зубов, деформации зубных рядов, острые края зубов, частичная потеря зубов, которые способствуют смещению в область дефекта зубного ряда участков слизистой оболочки и ее травмированию; во-вторых, неправильно сконструированные или ставшие неполноценными зубные протезы; в-третьих, разнометаллические включения в полости рта и даже наличие цельнометаллических протезов из хромоникелевого сплава протяженностью более 8 — 10 зубов.
При подготовке полости рта к протезированию, независимо от стадии течения хронических заболеваний слизистой оболочки, следует планировать комплекс мероприятий по санации полости рта, включающий в себя профессиональную гигиену, сошлифовывание острых краев зубов, возмещение кариозных и некариозных дефектов твердых тканей зубов, удаление неправильно сконструированных или ставших неполноценными протезов.
Перед осуществлением названных манипуляций для предупреждения обострений мы предлагаем проводить обработку полости рта гелями или растворами, содержащими анестетик, а в период подготовки к стоматологическим процедурам — антисептические полоскания полости рта. В случае наличия пролежней от протезов рекомендуем аппликации мазями, содержащими кортикостероидные гормоны.
Несмотря на различные этиологию и патогенез, многообразие вариантов клинического течения хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта, возможно выделить ряд принципов ортопедического лечения таких пациентов. Для протезирования зубных рядов несъемными конструкциями следует учитывать следующее:
1) Необходимо расширить показания к применению несъемных протезов, которые практически не оказывают давление на слизистую оболочку и имеют с ней минимальный контакт.
2) Штампованно-паяные мостовидные протезы в силу коррозии изменяют микроэлементный состав ротовой жидкости. Поэтому предпочтительно изготовление зубных протезов из однородных сплавов металлов, особенно благородных. Мостовидные протезы в таких случаях должны быть литыми цельнометаллическими или металлокерамическими. Приоритетным является использование безметалловых конструкций мостовидных протезов на основе Impress-керамики, керомеров (BelleGlass, Sculpture/Fiberkor), композитов (Esthet X, Charisma);
3) Ионы серебра способствуют нормализации активности ферментов слюны. Это позволяет рекомендовать пациентам изготовление протезов зубов из сплавов на основе серебра и палладия;
4) Препарирование опорных зубов должно проводиться со строгим учетом требований асептики и антисептики, при атравматичном оттеснении мягких тканей.
5) После препарирования твердых тканей необходимо сглаживать острые края зубов и обрабатывать их поверхность полиром.
6) Рабочие оттиски следует получать по методике «сэндвич-техники» для исключения дополнительной травмы слизистой оболочки при повторном введении в полость рта слепочной ложки с затвердевшим слепочным. Для вспомогательных оттисков нужно использовать альгинатные слепочные массы.
7) Тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке альвеолярного отростка во избежание ее механической травмы.
8) Мостовидные конструкции должны иметь тщательно отполированные (9—10 степени качества) поверхности без резко выступающих элементов.
При наличии показаний к применению съемных конструкций предпочтение следует отдавать бюгельным и пластиночным протезам с опорно-удерживающими элементами (кламмерами, аттачменами, телескопическими коронками, балочными и магнитными системами фиксации) для разгрузки слизистой оболочки с последующим серебрением внутренней поверхности базиса, прилегающей к пораженной слизистой оболочке. По показаниям следует изготавливать таким пациентам съемные мостовидные или малые седловидные протезы на опирающихся элементах фиксации.
Для протезирования съемными пластиночными протезами обширных дефектов зубных рядов или полного отсутствия зубов необходимо использовать двухслойные базисы из бесцветной пластмассы с эластичной подкладкой. Подкладка из мягкой пластмассы может располагаться дифференцированно лишь в участках локализации очагов поражения слизистой или по краю базиса. Это способствует равномерному распределению жевательного давления на слизистую оболочку, амортизирует жевательное давление, предупреждает или уменьшает болевые ощущения, улучшает фиксацию протезов и нормализует сроки адаптации к ним.
При возмещении частичной потери зубов съемными пластиночными протезами оттиски следует получать альгинатными массами. Для изготовления опирающихся конструкций протезов рекомендуется получение слепков по «сэндвич-методике». При восстановлении полной потери зубов для получения предварительных слепков необходимо использовать альгинатные слепочные материалы, а для функциональных оттисков — цинкоксидэвгеноловые и цинкоксидгваяколовые или силиконовые массы. Не рекомендуется получение оттисков термопластическими массами, так как они вводятся в полость рта в нагретом состоянии, что может вызвать дополнительное раздражение слизистой оболочки.
Особое внимание при ортопедическом лечении следует обратить на устранение нарушений артикуляции искусственных зубных рядов, балансирования базиса. Посредством оптимального восстановления высоты нижнего отдела лица, объемного моделирования базисов протезов, правильной ориентации окклюзионной плоскости и создания бугоркового перекрытия можно предупредить ущемление слизистой оболочки, а также прикусывание губ и щек, особенно в области очагов поражения.
Таким образом, ортопедическое лечение при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта может осуществляться, как в фазу ремиссии, так и в период обострения. Рациональное протезирование в сочетании с санацией, общим и местным медикаментозным лечением способствует значительному снижению интенсивности или исчезновению воспалительных явлений слизистой оболочки полости рта и является элементом профилактики их обострений.